Psychoterapia cz.2
Analiza behawioralna
Opiera się ona na przekonaniu, że na zachowanie mają wpływ antecedencje (wcześniejsze zdarzenia, okoliczności poprzedzające zachowanie) i odpowiedź (to co się dzieje w następstwie zachowania). Zmieniając antecedencje lub odpowiedzi na niepożądane zachowania można zmienić częstość ich występowania.
Terapeuta poprosi rodziców, aby zanotowali zdarzenia i okoliczności poprzedzające niepożądane zachowanie dziecka, a następnie razem z nimi przeanalizuje każdy rodzaj wzorca, który mógłby ilustrować, dlaczego dziecko zachowuje się w sposób niepożądany w pewnych okolicznościach.
Niepożądane zachowanie może pojawić się w określonym miejscu (centrum handlowe, supermarket, przyjęcie urodzinowe...), o określonej porze dnia (po powrocie ze szkoły, po niespokojnej nocy, przed obiadem...) i tak dalej.
Zanotowanie tego, co dziecko robi i mówi, pomoże terapeucie zrozumieć doznania rodziców i dziecka.
Terapeuta poprosi też, aby rodzice zanotowali, co się dzieje po niepożądanym zachowaniu. Zachęci to ich do zastanowienia się nad własnymi reakcjami na zachowanie dziecka i korzyściami, jakie osiąga dziecko w rezultacie swojego zachowania. Czasami, gdy rodzice usiłują powstrzymać niewłaściwe zachowanie dziecka, wzmacniają je wbrew swojej intencji i zwiększają częstość jego występowania.
Na przykład dziecko, które lubi grać na komputerze w swoim pokoju, natomiast nie lubi spokojnie siedzieć i rozmawiać z gośćmi może zachowywać się w czasie ich wizyty tak, że rodzice zmuszeni są "ukarać" je odesłaniem do jego pokoju. Rodzice odpowiadając na niewłaściwe zachowanie dziecka wysłaniem go do jego pokoju na określony czas (tzw. time out - krótka przerwa, wyłączenie z kontaktów społecznych) przekonają się, że dziecko ciągle zachowuje się w ten sam sposób.
W tej sytuacji kara w rzeczywistości jest nagrodą, której dziecko pragnie. Odpowiadając na niewłaściwe zachowanie dziecka odesłaniem go do jego pokoju rodzice wzmocnili niewłaściwe zachowanie wbrew swoim zamiarom. Prawdopodobnie, w czasie następnej wizyty gości, gdy dziecko będzie chciało pograć na komputerze w swoim pokoju znowu będzie się źle zachowywało.
Terapeuta razem z rodzicami będzie chciał zmienić zdarzenia i okoliczności poprzedzające i następujące po niewłaściwym zachowaniu.
Te zmiany mogą znacznie zredukować niewłaściwe zachowanie dziecka. W czasie pierwszych sesji rodzice muszą ściśle współpracować z terapeutą, aby zapoznać się z pojęciami i celami terapii. Krótkie podsumowanie dotyczące tej techniki zostało przedstawione w tabeli poniżej.
Działania niepożądane
Leki przeciwdepresyjne trójcykliczne mogą wywoływać między innymi następujące działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, zaparcia, wysypkę, podwyższenie ciśnienia krwi, dezorientację, padaczkę i zaburzenia rytmu serca. W praktyce, j eśli występuj ą obj awy niepożądane, to najczęściej pierwsze dwa, natomiast tysiące dzieci zażywa te leki bez żadnych trudności.
Odnotowano nieliczne przypadki nagłej śmierci dzieci, którym podawano dezypraminę (jej budowa chemiczna jest podobna do imipraminy). [Chodzi o preparat Petylyl, który nie jest w Polsce zarejestrowany do stosowania u dzieci]. W większości dotyczyły one dzieci, które przypadkowo lub celowo przedawkowały lek. Istnieją pewne obawy, że w wyjątkowo rzadkich przypadkach dezypramina mogła być przyczyną nagłej śmierci u dzieci, które przez jakiś czas zażywały zaleconą dawkę i nie przedawkowały leku. Przyczyny takiej reakcji nie są wyjaśnione.
Większość lekarzy, zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i w Stanach Zjednoczonych, zaleca leki przeciwdepresyjne trójcykliczne, gdy inne bezpieczniejsze środki są nieskuteczne i nie ma wyraźnych przeciwwskazań, aby dziecko je zażywało.
Leki neuroleptyczne [neuroleptyki, leki o działaniu przeciwpsy-chotycznym]
Haloperidol i chloropromazyna
Reakcja na bodźce lub każdego rodzaju zachowanie występuje częściej lub w sposób nasilony jeśli odpowiedź [konsekwencje, skutki] dają satysfakcję. Takie przekonanie jest podstawą stosowanej przez terapeutów zachowania techniki nazywanej "pozytywnym wzmocnieniem". Rodzice powinni:
Określić razem z dzieckiem, najprecyzyjniej jak to jest możliwe, jakiego zachowania od niego oczekują. Upewnić się, że dziecko rozumie, jakie zachowanie jest, a jakie nie jest akceptowane. Próbować tłumaczyć dziecku co to znaczy według nich "być grzecznym" lub "być niegrzecznym". Niektóre pojęcia mogą być mylące lub dezorientujące dla dziecka, na przykład "Podoba mi się, że dzielisz się cukierkami z siostrą", "Podoba mi się, że porządkujesz zabawki przed przyjazdem babci", "Nie podoba mi się, że wrzeszczysz w kolejce w supermarkecie". Rodzice będą musieli jasno i wyraźnie komentować zachowanie dziecka; w ten sposób dziecko zacznie rozumieć czego się od niego oczekuje.
Wytłumaczyć dziecku konsekwencje właściwego zachowania, tak aby miało świadomość czego może się spodziewać, jeśli będzie zachowywać się niewłaściwie.
Nagradzać dziecko, gdy zachowuje się w pożądany sposób, aby uwierzyło, że może odnieść sukces. Ważne jest, aby zacząć chwalić lub nagradzać dobre zachowanie.
Ignorować (w granicach zdrowego rozsądku) niewłaściwe zachowanie. Jeśli dziecko ciągle wpada w tarapaty z jakiegoś powodu, zniechęca się i może nawet przestać próbować być grzeczne. Jeśli zamiast ganić je zaczniemy mówić o tym co robi dobrze, zachęcimy je do zachowania, które przynosi pochwałę.
Pomagać dziecku realizować właściwe zachowanie planując zajęcia z wyprzedzeniem. Rodzice nie powinni stawiać dziecka w trudnych dla niego sytuacjach, na przykład nie należy zabierać dziecka do supermarketu w tych godzinach, kiedy jest on najbardziej zatłoczony, kolejki do kas są długie i panuje nastrój zdenerwowania.
Każde dziecko jest inne. Pewne nagrody będą oddziaływać na niektóre dzieci, a na inne nie. Nie ma sensu nagroda w postaci lodów czekoladowych dla dziecka, które nie lubi czekolady albo lodów. Rodzice powinni znaleźć nagrody odpowiednie dla dziecka.
Skuteczną nagrodą może być spacer z mamą lub tatą, gra z dziadkiem lub babcią. Nagrody nie muszą być drogie. Są tańsze i lepsze sposoby nagradzania niż dawanie pieniędzy lub prezentów. Młodsze dzieci są usatysfakcjonowane mapami nieba lub po prostu pochwałą.
Nagradzać należy od razu, gdy dziecko zachowa się dobrze. Nie ma sensu prosić dziecko z ADHD, aby poczekało na nagrodę do końca tygodnia. Należy nagrodzić je bezpośrednio po tym, gdy zachowało się w sposób właściwy. Pamiętajmy, że dziecko z ADHD jest niecierpliwe i impulsywne, więc oczekiwanie na nagrodę będzie dla niego bardzo trudne, a jej pozytywny skutek minimalny. Ważne jest, aby nie stwarzać sytuacji sprzyjających niepowodzeniu dziecka.
Określone nagrody po jakimś czasie mogą stać się nieatrakcyjne, warto więc zmieniać je co kilka dni. W stosunku do starszych dzieci użyteczna może być technika samonagradzania się. Terapeuta lub rodzice mogą nauczyć dziecko monitorowania zachowania i nagradzania się za zachowanie właściwe.
Aby zwiększyć szanse osiągnięcia sukcesu rodzice powinni ściśle współpracować z terapeutą. Nauczyciele mogliby zastosować niektóre z tych reguł w szkole, również rodzice mogą nauczyć się myśleć w ten sposób sami. Technika ta jest bardzo skuteczna w przypadku dzieci z ADHD.