Psychoterapia cz.1
Tabletki nie rozwiążą wszystkich problemów pacjentów z ADHD i ich rodzin.
Mają oni wiele dodatkowych problemów, które mogą zakłócać relacje z innymi ludźmi, natomiast pod każdym innym względem są normalni. Myślą, czują i marzą tak jak wszyscy. Z otrzymaniem diagnozy, która jest najwyraźniej sprawą pierwszorzędnej wagi dla wielu rodzin dzieci z nierozpoznanym ADHD, wiąże się takie ryzyko, że dziecko często zaczyna być postrzegane jako "przypadek ADHD" i konsekwencji zaburzeń neurobiologicznych. Dzieci z zaburzeniami i niepełnosprawne są przede wszystkim dziećmi, a nie przypadkiem zaburzenia bądź zespołu [syndromu].
Jeśli mamy skutecznie pomóc dziecku, aby czuło się i funkcjonowało lepiej, musimy wyobrazić sobie jak to jest być dzieckiem z ADHD. Jak takie dziecko się czuje, gdy mówi mu się, że ma zaburzenie, ale (zbyt często) nie wyjaśnia co z tego wynika lub jaka jest pozytywna strona rozpoznania? Jak się czuje, gdy uświadamia sobie, że różni się od innych w jakiś nie dający się określić sposób i do tego jest to oficjalnie potwierdzane? Jak się czuje, gdy mimo starań nic mu się nie udaje i prawie zawsze wiatr wieje mu w oczy? Próbuje się uczyć, być grzeczne, zaprzyjaźnić się, ale głowa je zawodzi i wszystko "zawala". Czego właściwie od niego chcą co zarzucają co się stało w przeszłości? Czy diagnoza, leczenie i specjaliści, którzy je badali sprawią, że życie stanie się łatwiejsze, czy wręcz przeciwnie? Czy inne dzieci dalej będąje przezywały i nie będą chciały się z nim bawić, czy pomogą mu, zachęcą, będą zapraszać na imprezy i do wspólnej zabawy, teraz gdy lepiej się kontroluje?
Aby naprawdę pomóc dziecku z ADHD należy zadać sobie wszystkie te pytania i zastanowić się nad odpowiedziami. Na pewno wszyscy zainteresowani będą musieli wykazać się sporą wyobraźnią, dobrą wolą i włożyć w to dużo wysiłku. Trzeba też sobie wyobrazić co czują i myślą rodzice i inni członkowie rodziny, pedagodzy, którzy bardzo starają się pomóc, a mimo to skutki są raczej mierne.
Bardzo dużo matek, z którymi pracujemy, opisuje upokorzenie z powodu ciągłego wzywania do szkoły, aby "coś zrobić z dzieckiem", z którym nikt nie może sobie poradzić, podejrzeń lub przekonania pedagogów i innych, że źle wychowują dziecko albo nie nadają się do roli matki.
Upokorzenie bywa jeszcze większe, gdy profesjonaliści, którzy mają kontakt z dzieckiem w czasie wizyty, podczas której dziecko jest samo w nowym dla niego otoczeniu, oznajmiają, że musi być coś nie w porządku z wychowaniem przez rodziców, ponieważ oni nie mają aż tak dużych problemów z dzieckiem!
Tacy rodzice mają dziecko (lub dzieci), z którym nikt nie chce się bawić lub pomóc w opiece nad nim i prawdopodobnie inne jeszcze dzieci, które cierpią z powodu problemów brata lub siostry. Podobne przykrości dotykają też ojców. Którzy rodzice w takiej sytuacji nie czuliby desperacji, obawy, upokorzenia i nie mieliby poczucia klęski?
Nauczyciele i pracownicy opieki społecznej również mogą czuć się upokorzeni, być sfrustrowani lub oskarżani o niekompetencję i brak zainteresowania. Na ogół często przekonujemy się [w naszej praktyce lekarskiej], że trzeba rozwiązać więcej problemów niż nam się wydaje na początku.
Mimo wcześniejszego poczucia napiętnowania, po postawieniu diagnozy sytuacja ulega poprawie. Najlepiej jest, gdy wszyscy biorący wcześniej udział w procesie oceniania, wprowadzają w życie planowane środki zaradcze. Ważne jest, aby poznać przemyślenia, odczucia i działania wszystkich zainteresowanych. Dobra współpraca wszystkich członków zespołu terapeutycznego pozwoli uniknąć nieporozumień i zapewni, że wysiłek wszystkich osób będzie ukierunkowany na najskuteczniejszą pomoc młodemu człowiekowi. Lekarze i inni pracownicy służby zdrowia zajmujący się dzieckiem z ADHD będą prawdopodobnie wykorzystywać kilka różnych "terapii". Prawdopodobnie opracują program terapeutyczny dostosowany do indywidualnych potrzeb dziecka i jego sytuacji rodzinnej. Ważne jest, aby, jeśli to tylko możliwe, włączyć do tego programu wszystkich dorosłych, którzy mogą i chcąpomóc.
Nie będziemy opisywali szczegółowo teorii uzasadniających różne terapie psychologiczne, ponieważ musielibyśmy napisać cały podręcznik, a może nawet i dwa. Krótko przedstawimy najczęściej stosowane w przypadku dzieci z ADHD terapie psychologiczne.
Trening dla rodziców i terapia zachowania [behawioralna]
Mimo że w większości rodzice są bardzo rozsądni, wielu z nich przyznaje, że zaakceptowaliby z zadowoleniem każdą praktyczną pomoc i propozycję, która okazałaby się skuteczna.
Lata życia pod jednym dachem z dzieckiem z nasilonymi objawami ADHD są tragiczne w skutkach. Rodzice chwytają się każdego sposobu, nie zastanawiając się nad drugoterminowymi konsekwencjami, aby tylko, choć chwilowo, poradzić sobie z zachowaniem dziecka.
Dzieci z ADHD są szczególnie nieposłuszne i sprzeciwiają się woli dorosłych. Wszyscy bywamy od czasu do czasu uciążliwym i irytującym towarzystwem dla innych. Na pewno stwierdzenie to odnosi się do wielu dzieci, natomiast dzieci z ADHD są szczególnie nieznośne.
Trening dla rodziców często rozpoczyna się od pracy z rodzicami, a nie bezpośrednio z dzieckiem. Terapeuta spędza sporo czasu, aby poznać dokładnie na czym polegająproblemy, w jakich sytuacjach się pojawiają i jak rodzice sobie z nimi radzą. Następnie pracuje z rodzicami nad opracowaniem strategii działania odpowiedniej dla rodziny, opartej na dobrych psychologicznych radach i pomaga zastosować je w praktyce.
Działania niepożądane
Leki przeciwdepresyjne trójcykliczne mogą wywoływać między innymi następujące działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, zaparcia, wysypkę, podwyższenie ciśnienia krwi, dezorientację, padaczkę i zaburzenia rytmu serca. W praktyce, jeśli występuj ą objawy niepożądane, to najczęściej pierwsze dwa, natomiast tysiące dzieci zażywa te leki bez żadnych trudności.
Odnotowano nieliczne przypadki nagłej śmierci dzieci, którym podawano dezypraminę (jej budowa chemiczna jest podobna do imipraminy). [Chodzi o preparat Petylyl, który nie jest w Polsce zarejestrowany do stosowania u dzieci]. W większości dotyczyły one dzieci, które przypadkowo lub celowo przedawkowały lek. Istnieją pewne obawy, że w wyjątkowo rzadkich przypadkach dezypramina mogła być przyczyną nagłej śmierci u dzieci, które przez jakiś czas zażywały zaleconą dawkę i nie przedawkowały leku. Przyczyny takiej reakcji nie są wyjaśnione.
Większość lekarzy, zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i w Stanach Zjednoczonych, zaleca leki przeciwdepresyjne trójcykliczne, gdy inne bezpieczniejsze środki są nieskuteczne i nie ma wyraźnych przeciwwskazań, aby dziecko je zażywało.
Inne ważne informacje
Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi u każdego dziecka należy wykonać badanie elektrokardiograficzne (EKG) oraz dokładnie i regularnie mierzyć ciśnienie krwi i tętno. Jeśli wystąpią jakiekolwiek nieprawidłowości, trzeba natychmiast skontaktować się z pediatrą. Więcej informacji na ten temat w: Rosenberg i inni (1994).
czyli niezależne od woli rytmiczne mchy mięśni twarzy, warg, języka lub mimowolne mchy karku, kręgosłupa, mięśni obręczy barkowej, miednicy - przypominające mchy pląsawicze. Inne niepożądane działania to usztywnienie i drżenie kończyn, uspokojenie polekowe [nasilone działanie sedatywne], suchość w jamie ustnej i zaparcia.
Z tych powodów, a także dlatego, że dostępne są bezpieczniejsze i skuteczniejsze środki, neuroleptyki nie są zazwyczaj stosowane w leczeniu ADHD. Odgrywają one ważną rolę w leczeniu innych zaburzeń, a wrażliwość na działania uboczne zmniejsza się z wiekiem.
Ostatnio pewne zainteresowanie wzbudza risperydon - lek przeciwpsychotyczny nowej generacji, który wywołuje mniej działań niepożądanych i niektórzy rodzice rozważają pozyskanie go dla swoich dzieci z ADHD.
Sytuacja ulega poprawie, jeśli rodzice konsekwentnie realizują program. Terapeuta musi wspierać ich działania. Oczywiście najlepiej jest, jeśli te same reguły obowiązują wszystkich członków rodziny, a rodzice są zgodni co do metod wychowawczych i jednakowo traktują wszystkie dzieci, biorąc pod uwagę ich wiek.
Różni specjaliści mogą pomóc rodzicom w znalezieniu odpowiednich sposobów kontrolowania niepożądanych zachowań dziecka i kształtowaniu zachowań pożądanych. W praktyce często brakuje takich specjalistów. W niektórych rejonach realizowane są specjalne programy zajęć grupowych dla rodziców, prowadzone prawdopodobnie przez pracowników opieki społecznej lub pielęgniarki środowiskowe. We wszystkich programach tego typu należy uwzględniać objawy ADHD i ich wpływ na dziecko. Wychowywanie dziecka zgodnie z książkowymi zaleceniami nie zawsze sprawdza się w życiu.
Ważne jest, aby pamiętać, że nawet jeśli metody stosowane w przeszłości przez rodziców nie odnosiły skutku, mogą się one sprawdzić, gdy dziecko jest starsze, zażywa odpowiednie leki i lepiej rozumie swoje zaburzenie. Są tacy, którzy lepiej grają w tenisa niż inni, tak samo są tacy, którzy mają prawdziwy talent w stosowaniu zasad wychowawczych.
Niektórzy rodzice przekonali się, że bardzo pomocne są doskonałe książki i filmy wideo przeznaczone dla rodziców. Technika " 1 -2-3 Magie" (Phelan, 1995) okazała się bardzo pomocna dla rodziców dzieci z ADHD. Wielu z nich potrafi znaleźć własny sposób rozwiązywania problemów i to z bardzo dobrym skutkiem, jeśli tylko podsunie się im kilka wskazówek.
Liczne techniki stosowane w celu poprawienia zachowania dzieci mają teoretyczne uzasadnienie w terapii behawioralnej.
Terapia behawioralna jest techniką coraz częściej stosowaną w leczeniu wielu zaburzeń psychicznych. Odpowiednio przystosowana może być z powodzeniem stosowana w leczeniu dzieci z ADHD.
Terapia behawioralna wymaga głębokiego zrozumienia związków między zdarzeniami, przekonaniami [myśleniem], uczuciami i zachowaniem. Terapeuta uświadamia te związki używając jako przykładu prawdziwych zdarzeń z życia dziecka. Celem działania terapeuty jest, aby dziecko rozumiejąc te powiązania potrafiło odnieść je do problemów, które pojawiają się w codziennym życiu.
Terapia behawioralna opiera się na przekonaniu, że uczymy się wszystkich wzorców zachowań i dlatego możemy się ich oduczyć. Niestety nie zawsze jest to takie proste! Kilka technik behawioralnych szczególnie pomaga kontrolować niepożądane zachowania dzieci z ADHD. W tej książce nie możemy opisać szczegółowo wszystkich tych, które są skuteczne.
Dwa behawioralne podejścia okazują się być szczególnie użyteczne w redukowaniu niepożądanych zachowań u dzieci z ADHD: analiza behawioralna i pozytywne wzmocnienie.