Terapia lekami cz.2
Czy Ritalin® uzależnia?
Nie stwierdzono przypadków uzależnienia Ritalinem® u pacjentów z ADHD, jeśli stosowany był, nawet przez wiele lat, ściśle zgodnie z zaleceniem lekarza. Ritalin® jest pochodną amfetaminy i może prowadzić do uzależnienia, gdy nie zostaną podjęte specjalne środki ostrożności. Jest to lek, którego mogą poszukiwać osoby uzależnione i nie wolno dopuścić, aby trafił w ręce osób bez skrupułów.
Lekarze odnotowują w dokumentacji, jaką dawkę przepisali każdemu dziecku, a działanie leku jest kontrolowane przez kilku członków zespołu specjalistów, aby zapobiec wydawaniu niewłaściwej ilości leku.
Inne ważne informacje
Lekarz wystawiający receptę musi sprawować nadzór nad dawką każdego leku stosowanego w leczeniu ADHD. Tylko za jego zgodą można zmienić dawkę. Przekonanie, że większe dawki leku są skuteczniejsze jest błędne. Stosowanie leków psychostymulujących w wysokich dawkach często jest przyczyną poważnych problemów i działań ubocznych, szczególnie gdy stężenie leku we krwi obniża się. Dlatego dawka musi być starannie dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta i podawana w odpowiednich odstępach czasu, aby przynosiła największą korzyść. Jeśli trudności nie ustępują, lekarz musi zastanowić się jaki inny lek i w jakich dawkach przepisać.
Rodzice powinni postępować zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego dziecko i wykwalifikowanego farmaceuty, a nie słuchać dobrych rad innych osób. Jeśli uważają, że zalecenia należy w jakiś sposób zmienić, powinni przedyskutować to z lekarzem, który przepisał lek.
Jakie są działania uboczne Ritalinu® i innych leków psychostymulujących?
Bezsenność: Dziecko nie może zasnąć, zasypia dużo później niż zwykle. Zdarza się tak, gdy ostatnia dawka jest podawana zbyt późno. Zazwyczaj ostatnią dawkę podaje się przed godziną 4 po południu, aby zapobiec efektowi odbicia [reakcji paradoksalnej w postaci nadmiernego pobudzenia], który może wystąpić, jeśli poziom leku we krwi spada zbyt gwałtownie. Są różne sposoby rozwiązania tego problemu. Jeśli bezsenność naprawdę staje się problemem, trzeba powiedzieć o tym lekarzowi przepisującemu lek, zanim wszyscy w rodzinie znajdą się na skraju wyczerpania.
Utrata apetytu: Leki psychostymulujące są także stosowane jako środki wspomagające przy odchudzaniu się, ponieważ obniżają apetyt. Nie jest to działanie pożądane w kuracji rosnącego dziecka z ADHD. Niektórzy rodzice próbują rozwiązać ten problem podając dziecku duże śniadanie przed zażyciem tabletki i obfitszy posiłek wieczorem. Rodzice muszą zwracać większą uwagę na apetyt dziecka. Lekarz powinien regularnie dokonywać pomiaru wzrostu i wagi dziecka. Nie potwierdzają się też wcześniejsze obawy, że Ritalin® hamuje wzrost. Wydaje się, że zahamowanie wzrostu widoczne u dzieci leczonych środkami psychostymulującymi związane jest z opóźnieniem rozwojowym, które jest częścią ADHD, a nie działaniem ubocznym psychostymulantów Wiadomo, oczywiście, że każde nieszczęśliwe lub niedojadające dziecko nie rośnie tak dobrze jakbyśmy się tego spodziewali.
Rzadziej występujące działania uboczne: U niektórych dzieci mogą wystąpić tiki. Dziecko może stać się pobudliwe lub przygnębione. Może też uskarżać się na bóle brzucha, bóle głowy, nudności, zawroty głowy, suchość w ustach lub zatwardzenie. Te działania niepożądane występują przy wyższych dawkach, gdy chcemy osiągnąć największą skuteczność leku. Oczywiście nie tylko Ritalin® może być przyczyną takich objawów, dlatego należy je omówić z lekarzem rodzinnym, psychiatrą lub pediatrą zajmującym się dzieckiem, który zdecyduje co jest nie tak i co należy zrobić. Zazwyczaj objawy te ustępują po zmniejszeniu dawki, zwłaszcza jeśli to Ritalin® był ich główną przyczyną.
Zazwyczaj w przypadku dzieci leczonych Ritalinem® zaleca się co sześć miesięcy badanie składu morfologicznego krwi, pomiar ciśnienia krwi, wzrostu i wagi. Lekarz rodzinny powinien zorganizować te badania blisko miejsca zamieszkania dziecka.
Jak długo dzieci z ADHD powinny zażywać leki?
Wiele dzieci "wyrośnie" z ADHD, a przynajmniej, gdy uda się im z wiekiem nabyć różne życiowe umiejętności, łatwiej będą kontrolować objawy. W praktyce młodsze dzieci zazwyczaj wymagają leczenia przez jakiś czas, bywa, że przez kilka lat.
Zazwyczaj przerywa się podawanie leku przez tydzień lub dwa (przerwa może trwać nawet rok), aby sprawdzić jak radzi sobie dziecko. Zawsze należy dobrze zaplanować ten okres wspólnie z lekarzem i nauczycielami, aby można było zaobserwować jak lek wpłynął na zachowanie i umiejętność uczenia się i nie pozbawiać dziecka szansy odniesienia sukcesu w czasie egzaminów lub innych ważnych wydarzeń.
Dawniej lekarze zalecali, aby nie podawać dziecku leków psychostymulujących w czasie weekendów i wakacji szkolnych. Uważano bowiem, że hamują one wzrost, a dzięki temu dziecko będzie miało szansę "nadrobić stratę". Obecnie uważa się, że widoczne "spowolnienie wzrostu" nie ma nic wspólnego z zażywaniem tabletek, a jest raczej częścią opóźnienia rozwojowego spowodowanego ADHD. Uważamy, że należy podawać lek codziennie, z wyjątkiem zaplanowanych przerw (aby sprawdzić, czy jest on nadal potrzebny).
Dzieci z ADHD muszą opanować umiejętności niezbędne w nauce i codziennym życiu, między innymi muszą nauczyć się nawiązywania i podtrzymywania dobrych relacji z kolegami i członkami rodziny oraz bezpiecznego i pełnego wykorzystywania możliwości oferowanych przez życie.
Oczywiście nie wszystkie dzieci "wyrosną" z ADHD i będą kontynuowały terapię lekami. W najbliższej przyszłości służba zdrowia będzie musiała zaspokoić potrzeby dorosłych z ADHD. Ci, którzy byli pod opieką pediatrów i poradni psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży będą potrzebowali opieki właściwej dla dorosłych.
Dexedrine® (deksamfetamina, dekstroamfetamina, deksedryna, damfetamina)
Ze względów finansowych jest to najczęściej stosowany w Australii lek na ADHD. Nieco rzadziej stosuje się go w Wielkiej Brytanii, chociaż jest skuteczny i pożyteczny.
Dexedrine® z farmakologicznego punktu widzenia ma właściwości chemiczne i działanie podobne do Ritalinu®, jest pochodną amfetaminy i środkiem uzależniającym.
Trudno wskazać wyraźne zalety i wady w porównaniu z Ritalinem®. Może ona okazać się skutecznym lekiem, gdy dziecko nie reaguje na Ritalin®. Deksamfetamina utrzymuje się dłużej w krwiobiegu i mózgu, można więc podawać ją rzadziej. Obydwa leki wywołują podobne działania niepożądane.
Leki przeciwdepresyjne trójcykliczne
Imipramina
W przypadku około 30% dzieci z ADHD poddanych farmakoterapii leki psychostymulujące są nieskuteczne. Nie działają one na dzieci z silnymi zaburzeniami lękowymi lub objawami depresji dodatkowo towarzyszącymi ADHD, objawy te mogą nawet nasilić się pod ich wpływem.
Wiele wskazuje na to, że leki przeciwdepresyjne trójcykliczne również, choć nie tak skutecznie jak środki psychostymulujące, łagodzą kluczowe objawy ADHD.
Poprawiają nastrój, obniżają nadruchliwość, ale ponieważ mają one też właściwości uspokajające [sedatywne], obniżają zdolności uczenia się.
Leki przeciwdepresyjne trójcykliczne korzystnie wpływają szczególnie na te dzieci, u których objawom ADHD towarzyszy lęk i depresja. Stosując je można "upiec dwie pieczenie przy jednym ogniu", ponieważ łagodzą objawy ADHD oraz tłumią objawy lęku i depresji.
Decydując się na leczenie ADHD środkami z tej grupy należy wziąć pod uwagę, że nie będą one skuteczne. Przygnębione dzieci mogą podejmować próby samobójcze, nie uczą się, nie nawiązują kontaktów towarzyskich, czują się nieszczęśliwe. Niepokój i lęk może być tak duży, że dziecko nie może normalnie funkcjonować. Wiadomo, że dzieci z ADHD, jeśli nie są odpowiednio leczone, częściej są uczestnikami wypadków, w których odnoszą poważne obrażenia.
Leki te nie są metabolizowane tak szybko jak środki psychostymulujące, dlatego można podawać pojedynczą dawkę przed snem, która będzie skuteczna przez całą dobę.
Działania niepożądane
Leki przeciwdepresyjne trójcykliczne mogą wywoływać między innymi następujące działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, zaparcia, wysypkę, podwyższenie ciśnienia krwi, dezorientację, padaczkę i zaburzenia rytmu serca. W praktyce, j eśli występuj ą obj awy niepożądane, to najczęściej pierwsze dwa, natomiast tysiące dzieci zażywa te leki bez żadnych trudności.
Odnotowano nieliczne przypadki nagłej śmierci dzieci, którym podawano dezypraminę (jej budowa chemiczna jest podobna do imipraminy). [Chodzi o preparat Petylyl, który nie jest w Polsce zarejestrowany do stosowania u dzieci]. W większości dotyczyły one dzieci, które przypadkowo lub celowo przedawkowały lek. Istnieją pewne obawy, że w wyjątkowo rzadkich przypadkach dezypramina mogła być przyczyną nagłej śmierci u dzieci, które przez jakiś czas zażywały zaleconą dawkę i nie przedawkowały leku. Przyczyny takiej reakcji nie są wyjaśnione.
Większość lekarzy, zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i w Stanach Zjednoczonych, zaleca leki przeciwdepresyjne trójcykliczne, gdy inne bezpieczniejsze środki są nieskuteczne i nie ma wyraźnych przeciwwskazań, aby dziecko je zażywało.
Inne ważne informacje
Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi u każdego dziecka należy wykonać badanie elektrokardiograficzne (EKG) oraz dokładnie i regularnie mierzyć ciśnienie krwi i tętno. Jeśli wystąpią jakiekolwiek nieprawidłowości, trzeba natychmiast skontaktować się z pediatrą. Więcej informacji na ten temat w: Rosenberg i inni (1994).
czyli niezależne od woli rytmiczne mchy mięśni twarzy, warg, języka lub mimowolne mchy karku, kręgosłupa, mięśni obręczy barkowej, miednicy - przypominające mchy pląsawicze. Inne niepożądane działania to usztywnienie i drżenie kończyn, uspokojenie polekowe [nasilone działanie sedatywne], suchość w jamie ustnej i zaparcia.
Z tych powodów, a także dlatego, że dostępne są bezpieczniejsze i skuteczniejsze środki, neuroleptyki nie są zazwyczaj stosowane w leczeniu ADHD. Odgrywają one ważną rolę w leczeniu innych zaburzeń, a wrażliwość na działania uboczne zmniejsza się z wiekiem.
Ostatnio pewne zainteresowanie wzbudza risperydon - lek przeciwpsychotyczny nowej generacji, który wywołuje mniej działań niepożądanych i niektórzy rodzice rozważają pozyskanie go dla swoich dzieci z ADHD.