Terapia lekami cz.1
Aby pomóc pacjentom z ADHD stosuje się wiele metod leczenia i środków wspierających. Są wśród nich: leczenie farmakologiczne (farmakoterapia), psychoterapia, reedukacja, terapia zachowania. Opisujemy je szczegółowo w kolejnych rozdziałach.
Zastosowanie leków w przypadku dzieci ze średnio lub silnie nasilonymi objawami przynosi wyraźną poprawę zachowania, zdolności myślenia i uczenia się oraz relacj i społecznych. W szczególnych przypadkach leczenie farmakologiczne jest niezbędne, aby inne stosowane równolegle metody leczenia były skuteczne.
W przypadku dzieci, u których objawy są łagodniejsze, warto rozważyć zastosowanie w pierwszej kolejności kompleksowo psychoterapii, terapii zachowania i reedukacji.
W każdym przypadku lekarz powinien podjąć decyzję o przepisaniu leku wspólnie z młodym człowiekiem i jego rodzicami. Zdarza się czasami, że metoda leczenia wybrana na początku przez lekarza nie jest dobra. Jeśli wyniki leczenia okażą się nieskuteczne, należy wtedy rozważyć sugestie i prośby innych osób zajmujących się dzieckiem oraz zastosować inne środki.
To bardzo ważne, aby doktor po przepisaniu leku porozmawiał z dzieckiem i dokładnie wytłumaczył mu, dlaczego powinno zażywać ten lek. Wiele dzieci będzie chciało zapytać jak on działa lub rozwiać swoje obawy związane z leczeniem farmakologicznym. Niektóre dzieci uważają że lekarz przepisuje lek, bo są niegrzeczne lub nieposłuszne. Postrzegają one leczenie farmakologiczne jako karę, a nie środek, który ma im pomóc. Należy wysłuchać opinii dziecka, jeśli rozważamy przepisanie jakiegoś leku. Szczegółowe opisy terapii lekami znaleźć można w: Rosenberg i in. (1994) oraz Spencer i in. (1996).
W Wielkiej Brytanii mjskuteczniejszymi i najczęściej stosowanymi środkami farmakologicznymi są leki stymulujące czynności psychiczne, przede wszystkim metylfenidat (preparat Ritalin®) i deksamfetamina (Dexedrine®). Są one pochodnymi amfetaminy. Są to leki bardzo bezpieczne i skuteczne, jeśli zażywa sieje ściśle według zaleceń lekarza.
Ritalin®
W 1937 roku zaobserwowano, że pacjenci z ADHD lub zaburzeniami pokrewnymi dobrze reagują na podawane im leki stymulujące czynności psychiczne. Sztuką jest ustalenie właściwej dawki, która będzie skuteczna i nie spowoduje działań ubocznych. Zazwyczaj dobranie takiej dawki wymaga nieco czasu.
W Wielkiej Brytanii leki psychostymulujące przepisywane są rzadko, w przeciwieństwie do USA, gdzie psychostymulanty przepisuje się coraz częściej, na przykład w niektórych klasach ponad 5 do 10% dzieci jest w trakcie leczenia tymi lekami, co budzi wręcz niepokój. W Wielkiej Brytanii przeciwnie, nie rozpoznaje się większości przypadków i nie zapisuje odpowiedniej ilości leków, a w konsekwencji pozbawia wiele dzieci możliwości właściwego leczenia i skutecznego uczenia się, nie mówiąc już o kosztach ludzkich, czyli napiętych lub zerwanych kontaktach międzyludzkich.
Najnowsze dane wskazują, że w Wielkiej Brytanii tylko jedno dziecko na dziesięcioro z ADHD jest leczone farmakologicznie.
Jakie są skutki działania Ritalinu®?
Ritalin® zmniejsza nadruchliwość i impulsywność. Na skutek działania leku wydłuża się też czas koncentracji uwagi. Dzięki temu polepsza się ogólna sytuacja dziecka w rodzinie, ponieważ dziecko przejawia tendencję do kontrolowania swoich impulsów. Staje się mniej agresywne, zaczyna słuchać i zdawać sobie sprawę, że jest o coś proszone. Popełnia mniej błędów, ponieważ uważniej słucha poleceń. Staje się mniej roztargnione. Zachowanie dziecka w szkole ulega poprawie, dla niektórych dzieci oznacza to, że nie są usuwane z klasy lub odsyłane do domu. Dziecko lepiej i efektywniej pracuje, poprawia się jego zdolność komunikacji i nawiązywania kontaktów oraz umiejętność czytania i pisania. Ponieważ nie drażni, nie denerwuje i nie niepokoi osób, które są dla niego ważne, dziecko czuje się szczęśliwsze i chętniej podejmuje próby. Nie jest stale w tarapatach, zaczyna więc wierzyć we własne siły i lepiej się kontrolować.
Po wstępnym "miesiącu miodowym", gdy następuje radykalna poprawa i zrozumiała ulga dla osób z najbliższego otoczenia dziecka oraz rozpoczyna się długi, powolny proces uczenia się jak robić różne rzeczy, które były trudne lub niemożliwe do zrobienia przedtem, stają się oczywiste rozmiary spustoszenia spowodowanego przez ADHD.
Dziecko, które do tej pory pełniło rolę"klasowego błazna", musi znaleźć nowe miejsce w społeczności i, być może, zaprzyjaźnić się z nowymi osobami. Wszystkie związki muszą leczyć i być renegocjowane w domu. Może to wywołać ogromny gniew, żal i niechęć w stosunku do tych, którzy utrzymywali wcześniej, że przyczyną trudności dziecka było jego usposobienie lub złe wychowanie przez rodziców.
Kolejne miesiące od momentu rozpoczęcia skutecznej farmakoterapii przyniosą zauważalną poprawę w nauce. Może okazać się, że dziecko będzie musiało nadrabiać braki, aby dogonić rówieśników, ale może też być i tak, że dziecko, które do tej pory osiągało gorsze od spodziewanych wyniki, zacznie wyróżniać się zadziwiając wszystkich swoimi umiejętnościami.
Wydaje się, że zbyt dobrze to brzmi, aby mogło być prawdą, niemniej wielokrotnie obserwowaliśmy radykalną poprawę, gdy dziecko było właściwie leczone. Minusem terapii lekami jest to, że dziecko musi regularnie zażywać tabletki i należy zająć się związanymi z tym kwestiami praktycznymi i emocjonalnymi.
Jak działa Ritalin®?
Twierdzi się, że obszary mózgu odpowiedzialne za koncentrację zdolności percepcyjnych na określonych elementach świata zewnętrznego lub własnego organizmu funkcjonują inaczej u dzieci z ADHD i wymagają silniejszego pobudzenia (stymulacji), aby zachować czujność oraz skoncentrować i utrzymać uwagę. Ritalin® skutecznie reguluje działanie tych obszarów mózgu. Twierdzi się nawet, że dzieci z ADHD dlatego właśnie zachowują się aktywnie, w pewnym sensie nigdy nie zasypiają, co tłumaczy dlaczego chwilami tak bardzo zakłócają spokój i są drażniąco hałaśliwe.
Ritalin® prawdopodobnie wywiera swój dobroczynny skutek na ADHD dzięki zwiększeniu poziomu chemicznych przekaźników (neurotransmiterów), przede wszystkim dopaminy i noradrenaliny na styku komórek mózgowych (w szczelinach synaptycznych).
Jaką dawkę leku podawać dziecku?
Lekarz prawdopodobnie przepisze 5 mg (= Vi tabletki 10 mg) na dobę. Rozpocznie kurację od niskiej dawki zwiększając ją stopniowo, aby osiągnąć jak najlepszą skuteczność leku unikając jednocześnie efektów ubocznych jego działania. Aby zapewnić dziecku właściwą dawkę, aptekarz prawdopodobnie rozetnie tabletki na pół, albo na prośbę lekarza dostarczy mu przyrząd do dzielenia tabletek. W Wielkiej Brytanii zalecana maksymalna dawka wynosi 60 mg na dobę. Większość dzieci nie musi przyjmować tak dużej dawki.
Jak często należy zażywać tabletki?
Ritalin® wchłania się z żołądka w ciągu około pół godziny po zażyciu. Największe stężenie w mózgu osiąga po godzinie lub dwóch po podaniu, po czterech lub pięciu godzinach przestaje działać, ponieważ szybko metabolizuje się i jest wydalany z organizmu. Tabletki należy podawać regularnie co cztery godziny. Trzeba precyzyjnie opracować plan podawania leku, biorąc pod uwagę tempo procesów metabolicznych neutralizujących działanie tabletek, samopoczucie dziecka, a także i to, czy możliwe jest podawanie tabletek w szkole.
Wiele dzieci uważa za dobry pomysł zażycie pierwszej dawki rano po obudzeniu się. Oznacza to, że lek zacznie działać w porę i będą miały trochę "dobrego" czasu dla rodziny w domu (ułatwiając proces naprawiania relacji rodzinnych), zanim wyj dana ulicę lub plac zabaw. Pamiętajmy, że te dzieci znacznie gorzej radzą sobie w nieuporządkowanym, chaotycznym środowisku, niż w uporządkowanym, zorganizowanym świecie. Wykonywanie czynności zgodnie z takim planem powinno im pomóc dobrze rozpocząć dzień i zapewnić przyjemne towarzyskie kontakty zanim rozpocznie się codzienna praca.
Zażycie kolejnej dawki leku uzależnione jest od czasu działania pierwszej. Nie zawsze taki sam poziom leku we krwi i w mózgu konieczny do kontroli zachowania zapewnia skuteczne myślenie lub uczenie się, dlatego konieczne są obserwacje nauczycieli. Rozsądne może się okazać podanie drugiej dawki w czasie przerwy, jeśli lek przestaje działać, chociaż w przypadku wielu dzieci drugą dawkę podaje się w południe. Należy podawać wystarczającą dawkę, aby dziecko mogło uczyć się i zachowywało się poprawnie przez cały dzień - także w czasie przerwy na lunch i w szkolnym autobusie w drodze powrotnej do domu, kiedy to dzieci z ADHD najczęściej popadają w kłopoty. Ważne jest, aby dziecko spędzało czas z rodziną, gdy lek skutecznie usuwa objawy ADHD.
Ritalin® można zażywać z dodatkiem jakiegoś pokarmu lub bez. Wiele dzieci, szczególnie na początku kuracji, zażywa go z łyżeczką lodów lub dżemu albo innego produktu, który jest słodki i pyszny, ale psuje zęby. Dentyści mogą się nieco krzywić, ale jest to wygodny sposób podawania leku kłótliwemu, upartemu (prawdopodobnie przerażonemu) dziecku. Niektóre dzieci twierdzą, że Ritalin® ma okropny smak i należy bardzo szybko go połknąć. Głównym celem naszych działań jest poprawienie sytuacji, a nie pogarszanie jej, być może warto więc zmienić porę mycia zębów.
Gdy zostanie już ustalona właściwa dawka, recepty na Ritalin® powinien rutynowo wypisywać lekarz rodzinny. Większość lekarzy rodzinnych nie ma dostatecznego przygotowania i doświadczenia, aby dobierać odpowiednie do potrzeb dziecka dawki, dlatego też należy co kilka miesięcy konsultować się z lekarzem psychiatrii dzieci i młodzieży lub pediatrą, który prowadzi kurację. Po właściwej interwencji psychologicznej lub innej ustali on nowy sposób dawkowania leku, skontaktuje się z lekarzem rodzinnym i poinformuje o zmianach.
Ritalin® jest środkiem wywołującym uzależnienie. Przepisywane dawki muszą być dobierane bardzo precyzyjnie według indywidualnych potrzeb. Aptekarz ma prawo sprawdzić receptę przed wydaniem leku, szczególnie jeśli nie zna rodziny dziecka lub pracuje w rejonie, gdzie jest duże zagrożenie narkomanią. Najlepiej za każdym razem realizować receptę w tej samej aptece.
Lek należy przechowywać w zamkniętym miejscu, niedostępnym dla dzieci lub osób niezorientowanych. Osoba dorosła, zdająca sobie sprawę z tego jak on działa, powinna nadzorować jego używanie, chociaż nie jest złym pomysłem zaangażowanie dziecka, które powinno pamiętać, kiedy trzeba zażyć lekarstwo. Rozsądnym nastolatkom można pozwolić na większą swobodę, pod warunkiem że lek będzie w bezpiecznym miejscu i będą przestrzegały przepisanej dawki. Szkoły będą musiały poczynić specjalne przygotowania, ponieważ nie jest pożądane, aby dzieci lub młodzi ludzie byli w posiadaniu leku.